붙임1		제출서류 목록표 및 서식

No	제출서류	제출부수	비 고
1	산업재해 예방 우수기업 인증사업 신청서(직접 작성)	1부	[서식 1]
2	산업안전보건 관리 현황 조사서(직접 작성)	1부	[서식 2]
3	정보 수집·이용 동의 및 사업 참여 확약서(직접 작성)	1부	[서식 3]
4	중소기업 확인서 ※ 중소기업현황정보시스템(https://sminfo.mss.go.kr)	1부
5	사업자등록증 ※ 홈택스(https://www.hometax.go.kr)	1부
6	4대 사회보험 사업장 가입자 명부 ※ 4대사회보험정보연계센터(https://www.4insure.or.kr)	1부
7	국세·지방세 완납증명서 ※ 국세 완납증명서 – 홈택스(https://www.hometax.go.kr) ※ 지방세 완납증명서 – 정부24(https://www.gov.kr)	1부
8	기타 증빙자료 ○ 산업재해율 확인서(안전보건공단) ○ 산재요양승인/반려여부 확인서(근로복지공단) ○ 위험성평가 시행문서 및 안전보건공단 위험성 평가 인정서 ○ 산업안전보건 관련 법정의무교육 이수증(3개년) ○ 안전관리 계획서(기업 내부 시행문서) ○ 안전보건 관련 예산 편성·집행내역(기업 내부 시행문서) ○ 노동자 건강검진 확인서 ○ 현황 사진 자료 - 소방안전시설 설치유무(소화기, 소화전, 자탐설비 등) - 안전보건표지 설치, 물질안전보건자료 비치 - 직원 휴게시설 ○ 안전관리 가점 서류(클린사업장 인증서, 교육 이수증 등) ○ 산재 예방 모범 사례(선택, 자유 서식)	각 1부
‣ 제출서류는 위의 순서대로 정리하여 제출 ‣ 직인 및 서명은 모두 날인하여 제출 ‣ 제출 서류상 기업정보(기업명, 대표자명, 주소, 사업자등록번호 등)는 모두 표시 (*** 처리 등 정보 숨김 지양) ‣ 주민등록번호는 생년월일을 제외한 뒷자리를 *** 처리 또는 삭제 처리하여 제출 ‣ 제출서류는 반환 불가하며, 제출서류 이외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음

제출서류 서식

❍【서식1】산업재해 예방 우수기업 인증사업 신청서

❍【서식2】산업안전보건 관리 현황 조사서

❍【서식3】정보 수집·이용 동의서 및 사업 참여 확약서

【 서식 1 】 사업신청서

접수번호

산업안전보건 우수기업 인증사업 신청서
신청 기업 정보	기업명		사업자등록번호
	대표자		대표번호
	주업종		주생산품
	설립일자		기업유형	□ 여성기업 □ 벤처기업 □ 장애인기업 □ 일반기업
	주소	(우편번호: )	소유형태	□ 자가, □ 임차
실무 담당자	성명		부서명/직책
	전화번호		E-mail
상시종업원수		총 명(남 : 명, 여 : 명/ 관리 : 명, 기술 : 명, 생산 : 명)
산업 환경 개선 신청 내용	구분	□ 시설개선 □ 안전장비 □ 보건지원
	개요	① 대상(위치) : ② 내용 : ③ 예산 :
【제출서류】 1. 사업신청서 1부 2. 산업안전보건 관리현황 조사서 1부. 3. 기업정보 수집‧이용 동의 및 사업참여 확약서 1부. 4. 사업자등록증 및 중소기업 확인서, 4대 사회보험 사업자 가입자 명부 각 1부. 5. 국세‧지방세 완납증명서 및 기타 평가 관련 증빙 서식 【제출방법】이메일 접수 - 이메일 : soaya@korea.kr / 메일제목 및 제출 서류명 : 2023년 산업안전보건 우수기업 인증 신청_회사명

2023년     월     일

기업명 :                     대표          (인)

경상남도지사 귀중

【 서식 2 】 산업안전보건 관리 현황 조사서

산업안전보건 관리 현황 조사서

1. 사업장 일반현황

사업장명			대표자명
주소			설립년도	년
업종		상시 근로자 수	명 * 제출서류 중 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 기준

2. 산업재해 발생현황

귀 사업장에서는 2021년~2022년 2년 내에 무상해(시설물손상)의 산업재해가 발생하였습니까?

① 발생함                ② 발생 안함 ⇒3번문항으로 이동

귀 사업장에서는 2020년~2021년 2년 내에 발생한 무상해(시설물손상)의 산업재해의 손실비용은 대략 어느정도 입니까?

항 목	십억	일억	천만	백만	십만
사고 손실 및 재발방지 비용(제품·재료 손실, 기계·시설·건축물 교체·수리비용 등의 손실비용 및 안전장치 추가, 재발방지를 위한 재해예방대책 실시 등에 따른 개선에 사용된 재발방지 비용)						원

귀 사업장에서는 2021년~2022년 2년 동안 산업자의 부상, 질병, 장해 또는 사망의 산업재해가 발생하였습니까?

① 발생함                ② 발생 안함 ⇒6번문항으로 이동

지난 2021년~2022년 2년 동안 귀 사업장에서 업무로 인한 사고나 질병을 당한 산업자와 그로인해 사망한 산업자는 모두 몇 명입니까?

유형		사고자 수		질병자 수
			사고 사망자 수		질병 사망자 수
	전체 발생자 수	명	명	명	명
	여성 산업자 수	명	명	명	명
	외국인 산업자 수	명	명	명	명
	고령 산업자(만 55세 이상) 수	명	명	명	명

귀 사업장에서 2021년~2022년 2년 동안 발생한 산업재해 중 3일 이상의 휴업이 발생한 경우를 아래와 같이 구분하여 작성하여 주십시오.

재해 구분	사고재해	질병이환
건수	건	건
평균 휴업기간	일	일

2. 산업안전보건 관리현황

귀 사업장에서는 안전보건관리 업무를 전담으로 하는 안전보건관리 담당자가 있습니까?

① 있다                ② 없다 ⇒8번문항으로 이동

귀 사업장의 안전보건관리 담당자는 선임을 위한 양성교육을 이수하였습니까?

① 그렇다                ② 그렇지 않다

귀 사업장에서는 2023년 안전보건관리 계획을 수립하였습니까?

① 그렇다               ② 그렇지 않다 ⇒10번문항으로 이동

귀 사업장에서 2023년 수립한 안전보건관리 계획은 무엇입니까?

귀 사업장에서는 2023년 동안 자체적 활동으로 위험성 평가를 실시하였습니까?

※위험성평가 : 사업장의 안전보건조치 의무가 있는 사업주가 자발적으로 유해 위험요인을          반복적으로 파악→평가→개선해 가는 노사협력적인 위험관리 활동 체계

① 그렇다                ② 그렇지 않다

귀 사업장에서는 직원 휴게시설이 설치ㆍ운영되었습니까?

① 그렇다                ② 그렇지 않다

귀 사업장은 산업안전보건법 상 법정의무교육인 ‘산업안전보건교육’을 안내․실시하고 있습니까?

① 그렇다                ② 그렇지 않다 ⇒14번문항으로 이동

귀 사업장에서 2021년~2022년 2년 동안 실시한 법정의무교육은 몇 명을 대상으로 어느정도 실시하였습니까?

구분		2021년			2022년
		대상인원수	이수인원수	이수율	대상인원수	이수인원	이수율
산업안전보건교육	1분기
	2분기
	3분기
	4분기

귀 사업장에서 2023년 1년 동안 산업재해예방을 위한 안전보건 예산계획을 수립하였습니까?

① 그렇다                ② 그렇지 않다 ⇒16번문항으로 이동

귀 사업장에서 2023년 1년 동안 산업재해예방을 위해 지출 또는 투자를 계획했던 안전보건 예산은 대략 얼마입니까?

십억	일억	천만	백만	십만	일만

만원

귀 사업장의 2023년 안전보건 지출 비용의 규모는 산재 예방 활동을 하는 데에 적정했       습니까?

① 과도했다              ② 적정했다             ③ 부족했다

귀 사업장의 2023년 안전보건 지출 비용은 예산대비 얼마나 지출하셨습니까?

① 90~100% 집행         ② 70~89% 집행         ③ 69%이하 집행

귀 사업장에서는 안전사고 발생 대비를 위한 보험가입을 하였습니까?

① 그렇다                ② 그렇지 않다

귀 사업장에서 가입하고 있는 보험의 종류는 무엇입니까?

※보험종류/보험사/월납입액

2023년     월     일

기 업 명 :
대표자:	(인)

【 서식 3 】 정보 수집·이용 동의 및 사업 참여 확약서

정보 수집ㆍ이용 동의 및 사업 참여 확약서
신청기업	기 업 명			사업자등록번호
대표자 (총괄책임자)	성 명			전화번호
	휴 대 폰			메 일
실무책임자	성 명			전화번호
	휴 대 폰			메 일
※ 동의ㆍ확인ㆍ확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리 □ 기업 및 개인 정보 수집ㆍ이용 동의 □동의함 □동의하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)은 「산업안전보건 우수기업 인증」에 개인 및 기업 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ▪ 수집･이용목적 : 사업 신청자 선정 및 지원, 기업 및 개인의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ▪ 수집 개인정보의 항목 : 기업명, 연락처, 주소, 사업자등록번호, 연매출, 위험성평가 정보 등 ▪ 이용범위 : 행정목적 달성 및 사업진행을 위한 정보 제공, 일자리관련 사업·정책정보 제공 ※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다. □ 사업 참여의사 확인 □확인함 □확인하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)는 「산업안전보건 우수기업 인증」참여를 위해 제출한 신청서 내용을 확인하고, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행 지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. ▪ 선정 후 문제 발생 시 인증이 즉시 취소될 수 있으며 모든 책임은 상기 기업 및 개인이 책임지는 것을 확인합니다.
2023년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :			(서명 또는 인)
실무책임자 :			(서명 또는 인)
경상남도지사 귀중

붙임2		산업재해 예방 우수기업 인증 평가표

【 서류심사 평가표】

구분(배점)	평가항목 및 확인서류	평가지표
산업재해발생 (30)	무상해사고(시설물 손상 포함) 유무 → 산업재해율 확인서(안전보건공단) 또는 산재요양 승인/반려 여부 확인서(근로복지공단)	발생 미발생	0 20
	3일 이상 휴업 유무(부상/질병) → 산업재해율 확인서(안전보건공단) 또는 산재요양 승인/반려 여부 확인서(근로복지공단)	발생 미발생	0 10
안전보건관리 (50)	안전관리계획 수립 → 안전관리계획서	안전관리계획 수립 안전관리계획 미수립	10 0
	소방안전시설 설치 유무 (소화기, 소화전, 자탐설비 등) → 현장 확인	3개 항목 이상 설치 2개 항목 설치 1개 항목 설치 미설치	10 8 5 0
	위험성평가 실시 유무 → 위험성 평가 시행문서 및 안전보건공단 위험성 평가 인정서	위험성평가 실시 위험성평가 미실시	10 0
	안전보건표지 설치, 물질안전보건자료 비치 → 현장 확인	모두 설치ㆍ비치 1개항목 설치ㆍ비치 미설치ㆍ미비치	10 5 0
	노동자 건강진단 실시 유무 → 건강검진 확인서	실시 미실시	10 0
교육참여도 (10)	법정필수교육 이수(3개년) → 교육 이수증	이수율 100% 이수율 80%~99% 이수율 50%~79% 이수율 50% 미만	10 8 5 0
노동조건개선 (10)	휴게시설 설치 유무 → 현장 확인	설치 미설치	10 0
가점 (20)	정부 인증 사업장(한국산업안전보건공단 클린사업장 인증 등) → 안전보건공단 클린 사업장 인증서 등		10
	필수교육 외 산업안전과 관련한 교육 이수(직장내 괴롭힘 예방 교육 등) → 교육 이수증		10

【 현장심사 평가표】

구분	평가항목(배점)	평가지표	평가점수
정성평가 (40)	안전관리 계획 수립 (20)	① 안전 및 보건에 관한 조직과 그 직무에 관한 사항 ② 안전보건 교육에 관한 사항 ③ 건강진단에 관한 사항 (근로자 건강검진 계획) ④ 안전장치 및 보호구 구입에 관한 사항 등	매우 우수 (20)	우수 (15)		미흡 (10)
	위험성 평가 (20)	① 위험성 평가 대상의 유해‧위험요인 ② 위험성 결정의 내용 ③ 위험성 결정에 따른 조치의 내용 등	매우 우수 (20)	우수 (15)		미흡 (10)
정량평가 (60)	소방안전시설 설치 (20)	① 소화기 ② 소화전 ③ 자동 화재 탐지 설비 등	3개 항목 이상 (20)	2개 항목 (15)		1개 항목 (10)
	안전보건표지 설치ㆍ 물질안전보건자료 비치(20)	① 안전보건표지 설치 ② 물질안전보건자료 비치	2개 항목 (20)	1개 항목 (10)		없음 (0)
	휴게시설 비품 (20)	① 쇼파 또는 등받이가 있는 의자 설치 ② 환기시설 또는 환기를 위한 창문설치 ③ 온습도 조절을 위한 냉난방기 설치 ④ 생활가전제품(냉장고, 전자레인지, 전기포트 중 1종) 설치 ⑤ 정수기 또는 식수 제공 여부	5개 항목 이상 (20)	3개 항목 (15)		2개 이하 (10)
감점사항 (-20)	휴게시설 1인당 권장 면적(1.5㎡) 확보	확보/미확보 여부	미확보 (-5)		확보 (0)
	휴게시설 설치 위치	지상/지하 설치 여부	지하설치 (-5)		지상설치(0)
	산업안전보건법에 따른 안전보건표지ㆍ물질안전보건자료 적정 정도	① 안전보건표지 설치 위치 적정 여부 ② 물질안전보건자료 비치 위치 적정 여부	2개 항목 부적정 (-5)		1개 항목 부적정 (-3)	적정 (0)
	소방안전시설 노후화	소방시설법에 따른 시설물 관리 정도 등	매우미흡 (-5)		미흡 (-3)	정상 (0)
※ 항목당 감점은 5점까지이며, 최대 20점까지 반영